見学申し込み

見学に関する問い合わせフォーム

岐阜県厚生農業協同組合連合会　中濃厚生病院（岐阜県）

  • フォーム入力
  • 入力内容の確認
  • 送信完了

*がついている項目は必須項目です。

ご連絡先・見学希望内容について

氏名
フリガナ
生年月日
日
性別
メールアドレス*
携帯電話番号*

お持ちでない方は連絡の取れる電話番号を入力ください
大学名／勤務先*
学年
見学希望診療科
見学希望日程*
第1希望
から
第2希望
から
病院への要望、質問

研修医と話ができる機会がほしい / 宿泊希望…など
  • 本フォームにご入力頂いたお客様の情報は、お問い合わせ先の病院に提供いたします。
  • 弊社は、お客様がお問合わせ先の病院を見学できること、お問合わせ先の病院からお客様に対して回答があることを保証するものではありません。
  • 本フォームにご入力頂いたお客様の情報は、個人を特定できない形でマーケティングデータとして利用させていただくことがございます。