見学申し込み
ログイン
ログイン
新規会員登録
会員登録
見学に関する問い合わせフォーム
国保水俣市立総合医療センター（熊本県）
フォーム
入力
入力内容の
確認
送信完了
*
がついている項目は必須項目です。
ご連絡先・見学希望内容について
氏名
フリガナ
生年月日
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
男性
女性
メールアドレス
*
携帯電話番号
*
お持ちでない方は連絡の取れる電話番号を入力ください
大学名／勤務先
*
学年
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
既卒（1年目）
既卒（2年目）
既卒（3年目）
既卒（4年目）
既卒（5年目）
見学希望診療科
見学希望日程
*
希望あり
希望なし
第1希望
から
1日間
2日間
3日間
4日間
5日間
6日間
7日間
第2希望
から
1日間
2日間
3日間
4日間
5日間
6日間
7日間
病院への要望、質問
研修医と話ができる機会がほしい / 宿泊希望…など
